每日讯息!监管部门叫停药费转保费财险公司限期上交整改报告

• 2022-08-17 09:48:15 来源：中国金融新闻网

策划人语

(资料图片仅供参考)

近期，银保监会在对部分财险公司短期健康险业务开展日常监管和非现场监测过程中，发现了将药费包装成保费的“伪保险”业务。由于庞大的市场需求，经营此类业务的部分财险公司短期健康险业务急速增长，风险逐渐暴露，引起了监管部门的高度警觉，“药转保”被叫停。本期报道就监管部门迅速叫停部分财险公司“药转保”业务的原因等相关问题进行分析，敬请关注。

摘要:

对保险公司来说，“药转保”承保的是确定发生的医疗费用支出，且无法通过重大风险测试。另外，由于缺失风险管控，无法体现保险经营管理风险的基本功能作用。

近日，监管部门叫停“药转保”。对于部分财险公司来说，“药转保”这类只赚数据、不赚收益的“伪保险”业务已经偃旗息鼓，但这类“伪保险”业务所揭示出来的问题，却值得思考。

“药转保”≠保险

“药转保”是什么呢？它是保险产品吗？对于非专业人士来说，这个词儿还是挺陌生的。近期，银保监会在对部分公司短期健康险业务开展日常监管和非现场监测过程中，发现了这款包装成保险产品的“伪保险”。

近日，银保监会财险部在《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》（以下简称《通报》）中将“药转保”定义为：“采用一种特定药品团体医疗保险方式承保客户因已确诊疾病发生的后期药品治疗费用。”

《通报》指出，在上述业务中，部分财险公司通过与有关机构合作，使用短期健康险产品实际承担已确诊客户发生频次确定、损失程度确定的医疗费用支出，异化了保险业务，使保险或然事件成为必然事件。

显然，涉及“药转保”的短期健康保险主要针对一些罹患特定疾病、需要服用某类特药的消费者，被保险人往往本身就是该类特药的消费者，通过投保这类医疗保险产品，消费者可以在实际购药中享受一定的优惠。在业务运作过程中，保险公司并不涉及风险管理，扮演的是“支付通道”的角色。因此，“药转保”不是货真价实的保险业务。

由于庞大的市场需求，经营此类业务的部分公司短期健康险业务急速增长，银保监会财险部以及地方监管局在检查中发现，这类公司基本集中于同一类业务模式，引起了监管部门的高度警觉。

《通报》一经发布，犹如一石激起千层浪，在财险公司中引起了强烈的震动。一位财险公司相关人士对《金融时报》记者说，这类被监管部门叫停的“特定药品团体医疗保险”，通常是保险公司与第三方平台合作，将一些价格昂贵的特定药品的药费转化成为保费，在消费者获得一定购药补贴的同时，笼络住药店的客源，第三方平台做大了流量和规模，而保险机构只拿到了虚假的数据繁荣。

一切为了规模

《金融时报》记者在第三方平台上调查发现，“小肺无忧保”就是这样的项目。这是一款专门针对使用阿替利珠单抗的广泛期小细胞肺癌患者推出的用药计划，患者只需分三期累计支付11.505万元，即可获得最多26.24万元的药费保障。

这款产品的卖点是什么呢？这就要从阿替利珠单抗这款药品来分析。2020年2月，国际制药公司罗氏研发的PD-L1免疫治疗药——阿替利珠单抗（泰圣奇，T药）在国内获批上市，用于联合化疗一线治疗广泛期小细胞肺癌，从而开启了国内小细胞肺癌的免疫治疗之路。目前，阿替利珠单抗在国内的定价为32800元/支（1200mg/20ml）。

阿替利珠单抗的用量是多少呢？阿替利珠单抗是联合化疗药卡铂和依托泊苷治疗小细胞肺癌，第1天静脉输注阿替利珠单抗，推荐剂量为1200mg，也就是一支。后面再静脉输注卡铂和依托泊苷。这个方案每3周给药一次，4次为一个疗程。对于患者而言，1个疗程需要使用4支阿替利珠单抗，一个疗程阿替利珠单抗的费用是131200元。

显而易见，一支32800元，1个疗程超过13万元，费用之高，对大部分患者家庭都是极为沉重的负担。在“药转保”项目中，被保险人本身就是该类特药的消费者，通过投保这类医疗保险产品，将药费转为保费，消费者可以在实际购药中享受到一定的优惠。但对于保险公司来说，这一合作产品所获得的，除了漂亮的保费规模，可能是一定的亏损。

那么，是什么样的风险引起了监管部门的关注？

在银保监会看来，“药转保”主要存在以下问题和风险：一是公司承保的是确定发生的医疗费用支出，不符合大数法则、射幸原则等基本保险原理，且无法通过重大风险测试。二是公司风险管控缺失，前端承保和后端理赔等核心环节均由相关机构掌握，保险公司不掌握自主定价权，也未实质参与风险管理，无法体现保险经营管理风险的基本功能作用。

《通报》也点明了违规问题：在实际业务承保中，违规公司与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群开展合作，违规公司通过将等待期设置为0天、将保险责任终止条件设置为给付一次等方式迎合业务模式需求，保费收入与药品价格相近，从收取保费到支付赔款间隔时间较短，且公司未参与掌握核心风险管理环节，业务持续亏损。

对于此类业务的风险，首都经贸大学保险系副主任李文中认为，这会导致保险业务数据虚假，影响国家有关部门的保险政策制定。这也脱离了保险产品为客户提供风险保障的基本属性，影响民众对保险的正确认知，不利于行业的健康发展。

对不少财险公司而言，发展短期健康险是转型发展的重要选择。银保监会最新数据显示，今年上半年，财险公司的短期健康险保费收入达1156亿元，同比增长15.4%，明显高于财险公司整体业务9.4%的增速，也高于全行业整体健康险保费4%的增速。同期，银保监会系统面向保险行业下发罚单约1100张。其中，财险机构共收到罚单514张，占比约45%，涉及近60家机构，被罚原因主要包括虚假理赔、理赔资料不真实、不完整，虚假承保、承保资料不真实，虚构中介业务套取费用等。

业内人士表示，短期健康险呈现“低赔付、高成本”的特征。“短期健康险具有保额小、件数多的特点，会导致险企的咨询、理赔等综合管理和运营成本较高。因此，财险公司经营短期健康险的综合成本率较高。同时，许多健康险产品都附带健康服务，也会增加险企成本。”某保险平台的负责人认为，财险公司要想提升短期健康险的盈利状况，还需多方面发力。

自查整改报告限期上交

银保监会方面强调，各财险公司要及时排查短期健康险业务，不得开展任何类似的、不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务，确保业务依法合规，确保业务的可持续性，维护行业良好社会形象。各公司自查整改报告应于8月19日前报送。同时，银保监会指出，各银保监局要持续关注此类业务情况，强化风险监测和监督检查力度，对发现的问题及时采取相关监管措施或予以行政处罚。

对于财险公司来说，停掉了“药转保”业务，是否能够按照监管部门的要求，找到合规的短期健康保险业务，不得而知。但对于特定药品的消费者来说，这部分的药品负担如何解决，是更为急迫的诉求。

2020年，首款全球特药险——海南自贸港博鳌乐城全球特药险发布，由于其涵盖的药品中除了在国内已上市的21种特药，还包括49种未在国内上市的海外特药，其中很多特药都是用最新技术研制出来的与肿瘤治疗相关的自费产品，加之这一产品对投保人没有年龄和职业的限制，人均保费仅29元/年，短短两日消费者已经购买超过10万份。此后，各地“惠民保”兴起，其中，“北京普惠健康保”和“乐城特药险”包含的特药种类最多，共计100种，包括75种海外特药和25种国内特药。“惠民保”产品保障的特药适应症以肿瘤为主，具有一定的合理性和必要性。比如，阿替利珠单抗注射液（罗氏）就在“北京普惠健康保”的特药范畴。

面对消费者的诉求，财险公司应如何回应？监管部门已经给出答案：各财产保险公司应紧紧围绕保险保障本源开展产品创新工作，结合不同被保险人的风险特点，持续优化保险产品、体现风险保障责任，满足不同人群在药品和健康管理服务等方面的需求，依法合规开展短期健康险业务。

标签： 短期健康险 保险公司 医疗保险

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