环球头条：商业健康险 高质量发展的逻辑是什么

• 2022-06-29 09:46:26 来源：中国金融新闻网

策划人语

在我国多层次医疗保障体系建设中，商业健康保险发挥着重要的补充作用，被寄予厚望。过去十年间，我国商业健康保险保费收入年均复合增长率达到33%，增速为寿险、财险等其他险种的2至3倍。在各项利好政策的刺激下，我国商业健康保险迎来前所未有的发展机遇和战略窗口期。本期报道围绕商业健康险面临的发展难题，未来的发展机遇以及如何实现跨越式发展展开分析，敬请关注！

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摘要

《金融时报》记者注意到，从供需匹配来看，当前市场产品供给无法有效激发潜在需求。目前主流健康险产品普遍存在“保健康人不保非标体”“保医保内不保医保外”“保短期不保长期”等错配现象，最需要得到保障的人群往往难以有效参保。

随着“保险+服务”时代来临，我国健康管理服务正在规范且有序发展。差异化健康管理服务将赋能不同细分市场的不同健康险产品发展。按照银保监会发布的《促进社会服务领域商业保险发展的意见》目标，我国商业健康险保费增速若每年达24.0%，2025年可实现两万亿元的保费收入。

麦肯锡近日发布的《奋楫正当时：中国商业健康险的挑战与破局》（以下简称《报告》）称，尽管政府大力支持、企业积极布局、居民观念意识逐渐加强、产品形态日益多样化，但商业健康保险承担的保障在中国医疗总费用支出中占比仍然非常有限。

据统计，2020年我国直接医疗支出约为4.3万亿元，而商业健康保险赔付仅占5%，距离商业健康保险真正发挥医保补充作用仍有很长的路要走。如何推动商业健康保险高质量发展、有效减轻居民的医疗负担，成为保险行业需要攻克的重大课题。

供需存在结构性错配

“当前中国商业健康险市场发展面临深层次挑战，深入理解当前困局背后的原因将为健康险公司捕捉未来市场风口、抢占市场先机、引领市场发展提供有益的借鉴与启示。”麦肯锡认为，商业健康保险在中国医疗支出中发挥的保障作用十分有限。

具体来看，《报告》认为存在三方面挑战，一是居民对商业保险的观念意识和需求尚未广泛形成；二是市场供给未能充分挖掘潜在需求；三是保险公司核心能力存在不足。除此之外，医疗系统自身的一些特点也为商业保险发展带来了挑战。譬如，基本医保的参保人群与商业保险的保障人群存在大量重叠，保障待遇边界不清晰；医疗服务提供方以分散的公立医院为主，商业保险公司对其影响力有限；医疗健康数据基础仍然相对薄弱，且缺乏整合的结构化数据平台等。

《金融时报》记者注意到，从供需匹配来看，当前市场产品供给无法有效激发潜在需求。目前主流商业健康保险产品普遍存在“保健康人不保非标体”“保医保内不保医保外”“保短期不保长期”等错配现象，最需要得到保障的人群往往难以有效参保。

有研究发现，在供给端，为规避赔付风险，保险公司核心能力不足导致其不得不主观筛选可保人群。因商业健康险经营时间短、数据积累不足，受制于中国医疗服务供给端发展不充分等原因，目前保险公司普遍缺乏与医疗服务体系深度融合、精细化风险管控、精准捕捉细分客户需求等核心能力，导致其从源头上难以开发出激发市场需求的产品。

尽管目前越来越多的居民愿意为医疗服务升级付费，但此类需求数量仍然有限，未能有效扩大商业医疗险规模。资料显示，国内高端医疗服务在整个医疗服务市场中所占份额不足1%。

究其原因，从支付能力上看，高收入的高端医疗消费人群占总人口的比例较低；从支付意愿上看，高端医疗服务供给不足，公立医院仍是绝大多数居民寻求医疗服务的首选。

除此之外，我国医疗系统自身的一些特点也为商业保险发展带来了挑战。麦肯锡认为，基本医保的参保人群与商业保险保障人群大量重叠，保障待遇边界不清晰；医疗服务提供方以分散的公立医院为主，商业保险公司对其影响力有限；医疗健康数据基础相对薄弱，且缺乏整合的结构化数据平台等。

掌握三大核心能力抢占先机

在我国现阶段医疗生态体系建设中，商业健康保险扮演着支付者的简单角色，绝大部分医疗赔付资源集中在治疗环节，尚未实现事前预防和事后管理的全健康进程覆盖。如何摆脱商业健康险价值创造有限、生态影响不足的困局？

据业内人士分析，商业健康险公司应积极从目前的点状布局横向沿患者健康进程、纵向沿医疗服务网络延伸，打造贯穿全医疗生命周期的“产品+服务”。麦肯锡认为，面对商业健康险市场的困境与挑战，商业健康险公司无论选择哪条破局之路，都应建立三大核心底层能力，紧抓市场腾飞窗口，抢占市场发展先机。

首先，从核心诊疗全面延伸，探索医险融合新模式。围绕核心诊疗环节，沿患者健康进程向事前、事中、事后横向延伸，系统性建立专业疾病管理全进程能力。依托健康人群狠抓“预防”，带病人群注重“管理”的定制化举措，提升被保人综合健康状况，合理控制医疗成本。同时，沿医疗服务核心链条，纵向打通服务体系，从后端医疗服务支付向前延伸，通过搭建有效的医疗机构网络与管理，主动、深度参与和影响医疗服务决策与供给，既要保证患者体验、医疗效果，也要控制医疗成本。

其次，以风险管理为中心，构建精细化保险营运体系。基于既往医疗数据与健康行为，精准进行风险人群分层与管理。以此指导保险业务全流程，精细化打磨保险营运能力。譬如，探索不同风险人群的差异化保险产品设计、精准核保覆盖、定价，推出定制化健康管理方案，并进行理赔风险预测和管控等。同时，进一步收集整合相关医疗数据，形成数据驱动的实时风险管理闭环。

再次，围绕客户需求和体验，重塑产品设计销售全流程。把握细分客群，如老年人群、亚健康风险人群等对医疗健康服务的差异化需求，重塑产品形态，显著提升产品价值创造能力，形成差异化竞争优势；借助全渠道用户标签体系，形成定制客户画像，并根据个体习惯和实时反馈灵活制定营销方案，在提升营销效率的同时，降低营销成本。

此外，以数字化工具（如App）为驱动，打造线上线下相融合、高效便捷的保险、医疗服务全流程，升级端到端用户体验。

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