从消费者需求出发 科技赋能打造高效理赔服务

• 2022-05-09 07:40:43 来源：中国金融新闻网

近日，银保监会消费者权益保护局发布了《关于部分银行保险机构违反〈银行业保险业消费投诉处理管理办法〉的情况通报》（以下简称《通报》）。《通报》显示，中邮人寿2020年度、2021年度存在未将部分消费纠纷纳入投诉统计，且通过年报披露及向银行保险监督管理机构报告的投诉数据远低于实际投诉量等问题。银保监会消保局表示，这给消费者投诉维权带来不便，影响人民群众的获得感，也不利于银行保险机构溯源整改、进一步加强和改进服务、保护消费者合法权益。

近年来，随着保险业回归保障本源，向高质量发展转型，做好消费者权益保护，为消费者提供优质产品与服务是行业发展的方向。但在保险业快速发展的同时，业务合规、操作流程、履约服务等方面的矛盾日益突出，特别是在理赔环节引发的投诉量始终居高不下。

业内专家表示，为更好实现行业高质量发展，理赔环节亟须更好规范。而用前沿科技赋能服务是当前不少保险机构选择的解决方式。

提升理赔时效

在理赔过程中，赔付时效问题是消费者关心的重点。为了让理赔服务更切合投被保险人需求，不少保险机构通过“保险+医疗”的模式，与医院、地方政府合作，实现传统医疗险的直赔服务。如中国人寿等保险机构依托集团资源优势，与合作医院通过数据实时传输，打通服务系统，在定点医院就诊并经预审评估在保险责任范围内的消费者，办理出院结算时可以同步进行理赔，无需消费者提供病案资料，真正解决了消费者“理赔资料收集难”的问题。

在快赔业务方面，中国太保通过建造“太慧赔”智能医调平台，打造全链条的理赔服务体系，以数据建模、IOCR图像识别与人工智能等科技力量为依托，“太慧赔”实现终端自助理赔和医疗数据交互的前后端的融合。前端通过太平洋保险APP、灵犀机器人、小程序等终端提供自助理赔服务，后端借助AI理赔秒级决策模型、IOCR数据采集和医疗数据直连，建立商保快赔服务的模式。

从2021年各保险机构发布的理赔报告看，不少保险机构通过提升小额案件理赔服务时效，打造高效快捷、安全规范的小额案件极速付费流程，使得小额案件的平均索赔支付周期进一步缩短，推动理赔环节的服务时效有了质的飞跃。

拓展服务范围

除了在提升理赔时效上下功夫外，借助科技手段提升理赔服务也是一大趋势。2021年保险机构理赔报告显示，多家保险机构通过采用线上理赔方式，提升理赔效率和服务。如中国人寿智能化处理理赔案件超1390万件，同比增长23%，智能化作业占比达70%；平安健康在线服务案件占比超98%；泰康在线的健康险消费者99%首选线上报案，财产险消费者90%逐步接受线上申请方式，津贴险理赔80%实现全流程智能审核；阳光人寿实现全平台线上化理赔案件占比已超过99%。

线上理赔占比不断升高，如何进一步提升线上化理赔效率和消费者服务体验成为保险机构关注的问题。对此，不少保险机构给出答案：不断从细节处优化服务品质，让理赔的“一点点不同”带动整体消费者服务水平提升。

以华安保险为例，为了提升消费者线上理赔服务体验，该机构不断升级理赔作业中心，目前已实现智能调度、消费者操作可视化、后台主动呼叫、OCR自动识别、相片智能分拣、案件信息一键转录等功能。通过“智能调度+集中作业”的线上视频查勘作业模式，异地出险、偏远地区出险的消费者也能够享受到即时的线上理赔服务，从而有助于解决区域间查勘资源不均衡的问题。

为解决线上理赔因资料图片质量良莠不齐产生的“返工”问题，阳光人寿依托图片处理技术、OCR技术、NLP技术，实现资料图片的毫秒级识别及检测，引导消费者规范拍摄照片。同时，阳光人寿推出的全智能理赔系统“AI赔”，可以实现理赔资料、保险条款的数字化、结构化输出，解决了消费者因理赔资料、保险条款复杂而造成的理赔困难。消费者出险报案后，系统自动推送对应的理赔应备资料短信提示，如果消费者报案后20天没有提交正式理赔申请，系统将自动发出理赔提醒，同时通知保单服务人员及时跟进。

构建“保险+科技+服务”体系

随着保险业回归保险保障，科技正在其中扮演着越来越重要的角色。数据显示，目前，保险行业平均理赔自动化率已达21.48%，精准快速理赔在科技赋能下初显成效。为了进一步推动科技在保险业的应用，前不久，中国保险行业协会发布《保险科技“十四五”发展规划》提出，到2025年，行业平均线上化产品比例超过50%，理赔自动化率超40%。我国保险科技发展体制机制进一步完善，保险与科技深度融合、协调发展，保险科技应用成效显著。

专家表示，随着保险行业迎来数字化浪潮，用数字科技赋能保险业务全流程已经成为时代趋势，保险机构应该加大科技投入，强化保险科技赋能业务高质量发展。金融壹账通保险一账通总裁毕伟认为，随着保险科技越来越广泛和深入的应用，保险科技已渗透至保险机构营销、承保、理赔、运营的各个环节，从提升运营效率、改善消费者体验、提升风控能力、降低赔付成本方面帮助保险机构。特别是在理赔环节，通过底层数据构建的理赔数据库，可以提供上千个风控规则模型，智能识别作业渗漏风险及欺诈风险，保险机构连接更多的优质服务商资源，并通过技术手段将查勘、维修、救援等理赔服务的流程线上化、操作透明化，实现智能化的过程监控与质检。

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