商保目录破冰之路走了多久

• 2022-04-12 17:19:21 来源：中国金融新闻网

曾被市场热议的“商业健康保险目录”（以下简称“商保目录”）渐行渐近。近日，中国保险行业协会在京召开健康险专委会年度工作会议，正式发布《商业健康保险目录的标准制定与长期发展》课题报告（以下简称《报告》）。

业内共识

近年来，我国商业健康保险快速发展，产品种类日渐丰富，服务范围不断拓展。据统计，2021年，健康保险保费收入8803.6亿元，同比增长7.7%；赔付支出4085.3亿元，同比增长39.9%；为参保人积累了1.3万亿元的长期健康保险风险准备金，在满足人民群众多层次、多样化的健康保障需求方面发挥了积极作用。

根据银保监会发布的数据，2021年，保险业积极承办城乡居民大病保险，覆盖12.2亿城乡群众，累计赔付超过6000万人次，参保群众大病报销比例提高了10至15个百分点。长期护理保险制度试点覆盖人口累计超过1亿人，为超过70万失能老人提供了长期护理服务保障。

在商业健康保险的发展中，2021年，银保监会深化商业健康保险领域改革，落实《健康保险管理办法》配套制度，修订完善了健康保险政策和制度。而在业内，建立商保药品目录成为行业共识。

据专家介绍，现行模式下，由于保险行业和医疗医药产业架构之间的割裂，保险机构长期只能担任事后理赔的角色，其费用管控能力无法精准延伸至前期预防、中期治疗、后期康复等整个诊疗过程。加之保险机构在健康保险专业经营能力上尚有不足，其参与医疗费用管控的优势也无法得到很好的体现。药企与商业健康保险融合的疗效险或针对单病种的特药险对产品限制较强，业务销量有限；保险机构缺少目录制定、直付药店网络以及药品保险理赔相关的管理能力。为推动行业向长期化、多元化、可持续化方向转型，必须要在顶层设计上做好规范化布局，因此建立体系化的商保目录十分必要。

持续的探索

据《金融时报》记者了解，我国商业健康保险产品目前主要集中在以定额赔付为特征的重疾险和以医疗费用赔付为特征的医疗险，失能、长期护理和医疗意外保险市场份额较小。数据显示，疾病保险保费贡献率达到70%，医疗保险基本以百万医疗为主，其他险种占比极低。中国保险行业协会发布的数据显示，保费最高的三款产品保费收入在同类产品中占比的中位数为68%。

随着市场参与主体的增多、商业健康保险产品突破医保目录限制、向医保外延伸的风险敞口加大、代理人渠道人口红利减少、保险机构积极转型升级等各种因素的叠加，商业健康保险也开始出现高速增长放缓的现象，发展面临的挑战同样严峻。由于缺乏有效的目录类管控工具，产品创新和服务升级难以深入。

“税优健康险是我国第一个面向居民的税收优惠型商业险种，自2016年1月1日试点运行。由于是国家政策扶持的保险项目，保险机构需按照银保监会的示范条款开发备案此类产品。按规定，税优健康险不得设置免赔额，医保目录内自付部分必须100%赔付，医保目录外不得低于80%，且总体实际赔付金额不能低于合同约定范围内被保险人医疗费用的90%。因此，出于控制赔付成本角度，大部分保险机构都对税优健康险医保范围外的赔付责任进行了相关约定，包括正面清单、负面清单等不同的方式，极少数产品不设清单。”参与撰写《报告》的专家这样表述。

事实上，保险业一直在持续探索建立商保目录的可行性。2020年初，银保监会等13部门发布《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》提出，逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入健康保险保障范围。

2021年10月15日，银保监会发布《关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见》强调“探索建立商业健康保险药品目录和诊疗项目目录，将更多医保目录外合理医疗费用科学地纳入医疗保险保障范围”，明确表示对商保目录研究工作的鼓励和支持。

此后，随着特药险、惠民保等创新业务的发展，部分险企开始自发或与其他参与方合作设计特定药品目录，部分地区结合具体健康保险产品也已经出台了城市级的医保外自费药品目录，商保目录的建立进入探索起步阶段。

上述专家表示，随着包含商保目录的保险产品不断增多，保险机构及第三方平台在药品目录设计、医药行业合作、药品数据测算方面积累了越来越多的经验。特别是惠民保业务的发展，对既往症人群的覆盖、对医保内外费用覆盖等特征，吸引了越来越多医药、医械等厂商和相关行业的参与。

落地不容易

中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文曾提出，商保目录的缺失不仅难以发挥商业健康保险的作用，而且难以激发医护人员按需为患者制订治疗方案的主动性和创造性，进而不能满足不同经济条件、不同偏好消费者的多样化、个性化需求。

据了解，在特药险产品上市初期，药品目录主要为保险产品的特药责任服务，对可赔付的特药产品做清单管理。随着保险产品的不断升级，药品目录也在向多样化、精细化方向演变，正面清单、负面清单、大目录、小目录、分类目录等多种形式开始出现。虽然市场上已出现一些商保目录初级形态，但对比国际上成熟的商保目录管理模式，我国商保目录尚处于早期阶段，在核心要素、建设流程、风险管理等方面还未形成成熟机制。

“建立商保目录构想容易，但是落地的难度很大。”一位险企人士对记者表示，商业健康保险建立自身的药品耗材目录，缺乏体量的优势。在个险市场，用户一旦出险之后，保险公司往往会拒绝续保，这也就降低了其对药物持续采购的需求。团险市场竞争激烈，市场份额扩大缓慢，造成整个市场资金池子比较小。而缺乏体量的优势，保险公司就失去了谈判的筹码。

商保目录支付体量不足确是产业现状。对于带病群体开展持续性保障，是业内认为商保目录接下来务必进行的理念变革。

据《金融时报》记者调查，目前，行业头部险企和中小型险企在数据积累、定价能力差距较大，目录设计水平上参差不齐，各种目录的测算逻辑缺乏专业指导，单个保险机构与医药企业的谈判实力不对等，难以通过量价谈判降低成本。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来提出，以惠民保为代表的补充保险项目在全国迅速发展，但行业缺乏自身的医药目录以及与药企的谈判机制，加之多以社保统筹地区为参保区域，无法有效发挥规模经济效应，对此类产品的长期可持续发展提出了挑战。保险监管部门和行业协会组织应采取有效措施，与医药行业组织密切合作，建立数据交流共享平台，完善此类产品的定价、赔付、风控机制。

业内资深人士接受《金融时报》记者采访时表示，确定商保目录的突出难题是缺乏专业性的人才。商保目录建立需要跨学科的内容，需要融合药物经济学、卫生经济学等跨学科领域的知识，要广纳人才，平衡各方诉求，这并非易事。商保目录建立更涉及和医保衔接、行业标准和规范的实施等落地问题。“每年国家药监局批复的新药数量庞大，商保目录要有原则地筛选准入药品，统一行业的规格表述，这也是具体实施过程中的难点。”该人士说。

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